Copy

Newsletter August 2018
Netherlands Society for International Surgery

The Netherlands Society for International Surgery (NSIS) is a taskforce that operates under the Netherlands Society for Surgery (NVVH) as well as the Netherlands Society for Tropical Medicine (NVTG).
Our three main objectives are: 
(1) to create awareness for the surgical patient in resource limited circumstances,
(2) to improve the quality of surgical healthcare in LMICs
(3) facilitating and improving the surgical training of tropical residents in the Netherlands
Read More
Chirurgendagen 2018: A roadmap to global surgery
Op donderdag 24 mei en vrijdag 25 mei was het weer tijd voor de jaarlijkse Chirurgendagen in Veldhoven. De NSIS was met een vermelding van de Into the World campagne in het openingspraatje van dr. Dick Scharn (voorzitter congrescommissie), het mini symposium Roadmap to Global Surgery, een presentatie van Eva Stortelder over (onderzoek naar) appendicitis in de tropen en bijdragen van Tom Gresnigt en Pieter Haasnoot over hun ervaringen in Sierra Leone alom vertegenwoordigd.
 
In navolging van het succesvol verlopen symposium Surgery in Relation to Migration dat de NSIS in 2017 op de chirurgendagen had gepresenteerd, werd op de najaarsvergadering besloten om ook dit jaar een verzoek in te dienen om een mini symposium te organiseren op de chirurgendagen. Dit verzoek werd toegekend met daarbij direct de vraag of de NSIS ook de aankomende jaren een mini-symposium wilt organiseren. Dit lijkt ons geweldig!
A Roadmap to Global Surgery
Binnen de mondiale beweging die zich bezighoudt met het bevorderen van toegang tot essentiële chirurgie is nu veel aandacht voor het ontwikkelen van National Surgical Plans. Op de 68e World Health Assembly in 2015 is een resolutie aangenomen (WHA68.15) die stelt "Strengthening emergency and essential surgical care and anesthesia as a component of universal health coverage." Om de staat en beschikbaarheid van de chirurgische zorg per land in kaart te brengen heeft de WHO een document opgesteld dat gebruikt kan worden ter inventarisatie. Vervolgens dient dit document als ondersteuning om te beoordelen wat, waar en hoe verbeterd moet worden op chirirgisch gebied in het betreffende land; samengevat een National Surgical Plan.
 
Namens het organiserend comité had Jurre van Kesteren de Zweedse chirurg en medevoorzitter van de Lancet Commission on Global Surgery dr. Lars Hagander bereid gevonden om live vanuit Genève – waar op dat moment de 71e editie van de World Health Assembly plaatsvond –  samen een interview te houden met dr. Lubna Samad.
Deze kinderchirurg uit Karachi was als vertegenwoordiger van Pakistan aanwezig en zij besprak het proces van het schrijven van een National Surgical Plan voor haar land en hoe dit helpt de toegang tot essentiële chirurgie te bevorderen. Dit was zeer informatief.

Het symposium ging hierna verder met de presentatie over een chirurgisch trainingsprogramma in Sierra Leone. Deze presentatie van dr. Alex van Duinen over het Noorse CapaCare programma liet mooi zien dat task sharing – het principe waarbij chirurgische operaties worden uitgevoerd door clinical officers in plaats van chirurgen – ook een mogelijkheid is om het gat van de unmet surgical need te verkleinen. Het symposium werd afgesloten door prof. Borel Rinkes met de lancering van het idee om een on the job trainingsprogramma vanuit Nederland op te zetten in Malawi. Het gaat hierbij om Nederlandse AIOS en hun opleider die samen op een trainingsmissie mee gaan. Dit was een interactieve sessie waarbij een grote delegatie chirurgen liet blijken dit initiatief zeer te steunen. Hierover meer in de volgende nieuwsbrief van de NSIS.
Website

Appendicitis in de tropen
 
Marije Gordinou de Gouberville en Eva Stortelder hebben geïnventariseerd wat de incidentie van appendicitis in low and middle income countries is. Van onze 200 contacten kregen we 50 reacties, retrospectief maar vaak gebaseerd op annual reports. De incidentie van appendicitis is beduidend lager dan in West-Europese landen, zie kaart. In 25-82% betrof het gecompliceerde appendicitis. Anekdotes zijn: "Ik kan me de patiënten nog precies herinneren. De eerste was een politie agent. Ik was blij dat hij het overleefde, sindsdien nooit meer problemen met de politie gehad." en "Er stond maar één appendectomie in de boeken, en dat was er niet eens eentje. Maar een EUG bij een van de nonnen kon natuurlijk niet". 
Differentiaal diagnostisch moet worden gedacht aan PID (pelvic inflammatory disease), EUG of buiktyfus. Tot slot, veel patiënten in LMIC met buikpijn worden vóór of in de eerste lijn al met antibiotica behandeld, hierdoor is er wellicht onderdiagnostiek van appendicitis in de tropen.  

Five billion people worldwide lack access to safe, affordable surgical and anaesthesia care when needed. Global Surgery Amsterdam is a platform that aims to improve global surgical care by research and training projects.

By participating in this symposium, you will gain insight into several aspects of global surgery. We will discuss the potential roles for individuals and organizations to improve surgical care in low resource settings. During this symposium we focus on training, both on the job (e.g. surgical missions, trainings programs) and off the job (e.g.video assisted learning, simulations).

Registration for the symposium is possible via the website of Global Surgery Amsterdam 

Facebook
Website
SAFE MOTHERHOOD

Op 9 mei hielden bestuursleden Rinse Meester en Eva Stortelder een voordracht in het UMC Utrecht. Het betrof een avond in de global health course, die het umcu nu voor het tweede jaar aanbiedt aan studenten geneeskunde en andere geïnteresseerden. Het thema was die avond vanzelfsprekend global surgery. Namens de NSIS zetten Rinse en Eva het probleemgebied uiteen als het gaat om 'global surgical need' in low and middle income countries. Hierbij legde Rinse het accent op traumazorg en casuïstiek en Eva besteedde aandacht aan de uitdagingen die zich voordoen in een rurale setting. De verhalen werden goed ontvangen. Marcus Rijken namens de werkgroep Safe  Motherhood sloot de avond af met een boeiend verhaal over de indicatiestelling voor sectio's.

Facebook
Website

Flying doctors

Column van Eva Stortelder, NSIS bestuurslid, AIGT en AIOS chirurgie
uit: Magazine de Jonge Specialist, II 2018

Het glas met appelsap heeft afbeeldingen van een tulp en een ets, het sandwichbakje is KLM-blauw. De stewardess rijdt met een professionele glimlach verder met haar kar. Op het uitklaptafeltje voor me ligt de cursusmodule die ik thuis heb geprint. Een uur later gaat het toestel dalen en komen buiten de besneeuwde bergen en blauwe meren van Zwitserland in beeld. Na een vervolg per trein stap ik uit in Davos, waar een intensieve cursusweek begint. Vanuit heel Europa zijn cursisten hiervoor naar het Kongresszentrum gekomen. Bijscholing waar we als Europese dokters de luxe voor hebben; een Westers voorbeeld van ‘Arts en vliegtuig’.

Een heel ander voorbeeld hiervan is mijn collega en goede vriend Maarten, die tot voor kort werkte in Papua Nieuw Guinea als Arts Internationale Gezondheidszorg en Tropengeneeskunde (‘AIGT’, voorheen tropenarts). Met een vliegtuigje moest hij regelmatig naar de binnenlanden om zorg te verlenen in dorpen die verder nagenoeg afgesloten zijn van de buitenwereld. Een hoge prevalentie van infectieziekten en sociale problematiek als huiselijk geweld maakten dit werk veelzijdig, maar vooral intensief en uitdagend. Een andere voormalig AIGT is Josien, die in Siërra Leone en ruraal Zuid-Afrika moeder- en kindzorg verleende en onder primitieve omstandigheden vele kinderen op de rode aarde zette. Inmiddels is zij AIOS gynaecologie in Nederland en blijft ze ook als AIGT actief.

Ik ken veel van deze internationaal georienteerde dokters met medische ervaring in een gelimiteerde setting. Wat ze gemeen hebben naast hun maatschappelijke betrokkenheid, is een brede blik, creativiteit en vermogen tot improviseren en organiseren. De meeste specialisten AIGT komen na een periode in het buitenland terug naar Nederland om zich hier verder te specialiseren. De eerder opgedane ervaring is een pluspunt voor de opleiding, maar ook daarbuiten.

Irma bijvoorbeeld, AIGT en nu in opleiding tot huisarts, werkt eveneens op de Kruispost in Amsterdam. Hier wordt eerstelijns zorg verleend aan mensen zonder zorgverzekering. Doordat zij tijdens haar werk in Uganda en Ethiopië met patiënten met tbc heeft gewerkt, kent zij het klinische patroon van deze ziekte.

In Nederland diagnosticeerde zij in korte tijd drie patiënten met tuberculose op de Kruispost, omdat ze het beeld herkende. Dit zijn zomaar enkele voorbeelden van de waarde van medici die de opleiding Internationale Gezondheidszorg en Tropengeneeskunde hebben gevolgd. Deze waarde geldt vanzelfsprekend buiten Nederland, maar zeker ook in Nederland. Dat de huidige minister van gezondheidszorg heeft besloten de opleiding AIGT niet te financieren, is in mijn ogen dan ook te betreuren. De financiële bezuiniging die het oplevert is zeer beperkt, aangezien het aantal basisartsen dat deze opleiding kiest klein is en de opleidingskosten laag zijn door een hoge eigen bijdrage. Het bezwaar van minister Bruins dat AIGT-dokters niet zouden bijdragen aan de gezondheidszorg in Nederland lijkt mij niet terecht en van een kortzichtige aard. De meerwaarde voor de Nederlandse gezondheidszorg, in een wereld van migratie en globalisering, is direct aanwezig. Maar ook indirect door een vergroting van diversiteit en daarmee verrijking van ons ‘artsenlandschap’. Tot slot vind ik het een negatief signaal van de Nederlandse regering naar deze bevlogen dokters, die hun idealen in praktijk durven brengen en zich inzetten voor een betere globale gezondheidszorg, waaronder die van Nederland. Ik zit opnieuw in het vliegtuig na afloop van de cursus, waarin ik veel van mijn Europese collega’s heb geleerd. De landing wordt ingezet en beneden zie ik het vlakke vakjeslandschap dat Nederland kenmerkt. Hadden we in onze politiek maar wat minder vakjes.

Is er een dokter aan boord?

Auteur: Suzanne Korsse, AIOS maag-darm-leverziekten
uit: Magazine de Jonge Specialist, II 2018

Op vier van de vijf vluchten is een dokter aan boord en er wordt tijdens een vliegreis geregeld gevraagd naar die dokter. Maar het is niet voor iedere arts duidelijk met welke medische problemen je rekening moet houden aan boord van een vliegtuig en wat je mogelijkheden, rechten en plichten zijn.

Jurre van Kesteren, NSIS bestuurslid, AIOS chirurgie, AIGT
Na twee jaar in Sierra Leone te hebben gewerkt, was de nachtvlucht Freetown – Parijs – Amsterdam geen onbekende route voor mij. Om uitgerust aan te komen had ik besloten om maar een keer voor dat duurdere economy plus ticket te kiezen. Ik sliep nog geen vijf minuten toen er werd omgeroepen dat er een arts nodig was. Ik deed mijn gezichtsmasker af, maar zag niemand aanstalten maken. Dus ik meldde me bij de stewardess. Ik werd niet gelijk op mijn blauwe ogen geloofd, maar na het tonen van mijn verlopen ATLS-kaartje mocht ik helpen. Enige spijt bekroop mij toen, want ik lag echt heerlijk en de dag erna had ik een druk programma... Maar de stewardess deed voorkomen dat het in mijn voordeel zou zijn als ik zou helpen. Ik moest mee naar achteren om een vrouw met pijn in haar gehele lichaam te beoordelen. Ze lag in de pantry onder een kleedje. In mijn beste Frans nam ik de anamnese af en keek haar helemaal na. Wat ze precies had, wist ik niet, maar ze was in ieder geval hemodynamisch stabiel en ik zag geen reden om niet door te kunnen vliegen. Vervolgens besprak ik mijn bevindingen met een arts op de grond en samen besloten we door te vliegen. Wel werd ik verzocht bij de vrouw te blijven gedurende de vlucht. Ik zat naast haar op de grond, controleerde herhaaldelijk haar vitale functies en zo vlogen we samen de nacht door. Als waardering voor deze gebroken nacht op de grond van de pantry kreeg ik wat extra miles. Thuis bleek wat ik daarvoor kon kopen: een kaasschaaf.

Facebook
Twitter
Website
Casus report: een drie dagen oude neonaat met gallig braken
Red Cross Children’s Hospital, Kaapstad, Zuid-Afrika

Ellen M.B.P. Reuling, NSIS bestuurslid, AIOS chirurgie, arts internationale gezondheid en tropische geneeskunde
Inleiding
Bij een neonaat met gallig braken gaan er altijd alarmbellen rinkelen en moet een malrotatie met volvulus worden uitgesloten. Echter is de differentiaal diagnose veel breder en zijn er ook andere diagnosen die moeten worden uitgesloten. Deze casus beschrijft een neonaat met gallig braken en geen meconium lozing binnen 24 uur na de geboorte, waarbij een lage darmobstructie aannemelijk is.

Een drie dagen oude prematuur van 1500 gram, geboren bij een amenorroeduur van 31+5 weken, werd naar ons verwezen vanuit een lokaal ziekenhuis in de West-Kaap. Moeder verteld dat er bij een echo bij 28 weken zwangerschap een polyhydramnion werd gezien, waarvoor observatie in het ziekenhuis werd verricht maar geen diagnose was gesteld. De vaginale partus was verder ongestoord. Op de eerste levensdag waren er geen problemen. Bij overname op dag 3 na de geboorte was er echter nog geen meconium geloosd en klaagde moeder over toename van de buikomvang van haar pasgeboren zoon. Daarnaast gaf moeder aan dat er sinds een dag ook sprake was van gallig braken.

Bij lichamelijk onderzoek werd een niet ziek jongetje waargenomen met normale vitale parameters. Het abdomen maakte een bol gespannen indruk met nauwelijks hoorbare darmperistaltiek. Er was geen sprake van peritoneale prikkeling. Verder lichamelijk en laboratoriumonderzoek lieten geen afwijkingen zien. Met een katheter met NaCl werd het colon gespoeld waarbij ongestoord het rectum en sigmoid kon worden bereikt. Ook hier was geen meconium evacuatie te bewerkstelligen. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan een darmatresie, meconiumplug, malrotatie of ziekte van Hirschsprung.
Aanvullend onderzoek middels buikoverzichtsfoto liet een normale C-loop van de maag, duodenum naar het eerste deel van het jejunum zien. Een malrotatie met volvulus of duodenum atresie leek nu minder waarschijnlijk. Wel viel op dat er gedilateerde proximale darmlissen zijn, zonder lucht in het distale deel van het abdomen. Er werd een neusmaagsonde ter decompressie geplaatst. Omdat een distale obstructie meer op de voorgrond lag, werd vervolgens een rectaal contrastfoto gemaakt. Enerzijds therapeutisch bij een eventuele meconium plug en anderzijds diagnostisch om te beoordelen of er sprake was van een microcolon, colonatresie of juist gedilateerd colon (bij de ziekte van Hirschsprung). Hiervan waren echter geen tekenen.
De volgende dag wordt de neonaat geopereerd met de verdenking op jejunum atresie. Via een dwarse laparotomie werd inderdaad op 20 cm na Treitz een type IIIa jejunum atresie waargenomen (Foto 1). Het proximale deel was fors gedilateerd, waarbij er een tapering van de darm moest plaatsvinden om het kaliberverschil met het distale deel te overbruggen en darm lengte te behouden. Het proximale deel werd geopend en over een 22-24 Fr katheter werd het bulleuze, gehypertrofieerde proximale deel aan de antimesenterische zijde gereseceerd. Vervolgens werd er over de katheter een enteroplastie verricht (Foto 2), waarna het getaperde deel kon worden geanastomoseerd op het distale deel en het mesenterium aan elkaar werd gesloten. De totale lengte van de dunne darm was 130 cm vanaf het ligament van Treitz. De buik werd gesloten.
Beschouwing
Pathofysiologie
De meest waarschijnlijk onderliggende theorie voor darmatresie lijkt een gelokaliseerde intra-uterien vasculair incident te zijn. Dit incident veroorzaakt ischemische necrose welke uiteindelijk leidt tot disintegratie en atresie. De blind eindigende proximale darm dilateert en hypertrofieert, resulterende in functionele abnormaliteit met ineffectieve peristaltiek. Daarom wordt geadviseerd om altijd het meest proximale gedilateerde deel van de atresie te reseceren, alvorens te anastomoseren. Het distale deel is ongebruikt en gecollabeerd, met potentieel normale lengte en functie.


Classificatie
De meest proximale atresie of het stenoserende deel bepaald of het wordt geclassificeerd als jejunum of ileum atresie. De volgende typen darmatresie kunnen worden onderscheiden (Figuur 1).
Stenose: het proximale gedilateerde en distale gecollabeerde segment van de darm zijn in continuïteit met een intact mesenterium. Er bestaat normale darm lengte.
Type I: Membraan: Het gedilateerde proximale en gecollabeerde distale segment van de darm zijn in continuïteit en het mesenterium is intact. Echter bestaat er een versmald segment dat zorgt voor de obstructie. Er bestaat normale darmlengte.
Type II: Blind proximaal en distaal deel welke wel verbonden is met een bindweefsel streng via het aanliggende mesenterium. Er bestaat normale darmlengte.
Type IIIa: Vergelijkbaar met type II, alleen het blinde proximale en distale einde zijn volledig gescheiden met een mesenterisch defect. Tevens is er frequent verminderde totale dunne darm lengte. Dit type atresie heeft, tezamen met type IIIb, de hoogste mortaliteit.
Type IIIb: “Apple peel”: vergelijkbaar met type IIIa, echter zijn de blinde einden in zijn geheel niet aan elkaar verbonden en is het mesenterisch defect groot. De atresie is vaak net voorbij het ligament van Treitz in het proximale jejunum gelokaliseerd en de arterie mesenterica superior is afwezig. Het distale deel van de dunne darm oogt als een helix rondom een enkele arterie komend uit de arterie ileocolica of rechter colische arcade. Er is altijd verminderde dunne darm lengte en er is sprake van een hoge mortaliteit.
Type IV: Multipele atresiën: dit kan een combinatie zijn van type I t/m III en presenteert zich als een soort worstjes aan elkaar.
Diagnostiek en behandeling
Bij een neonaat die zich presenteert met gallig braken, zal allereerst een malrotatie met/zonder volvulus moeten worden uitgesloten. Alhoewel bij volwassenen buikoverzichtsfoto’s totaal zijn verlaten, wordt deze radiodiagnostiek bij neonaten nog zeer frequent toegepast. Een normale C-loop op de buikoverzichtsfoto, dat wil zeggen de flexura duodenojejunale bevindt zich links in de buik ten hoogte van de pylorus, sluit een malrotatie eigenlijk uit. Bij twijfel kan een contrastfoto of echo gemaakt worden. Bij jejunum atresie is operatieve correctie op korte termijn geïndiceerd, waarbij de lengte van de resterende dunne darm de overleving bepaald. Er zijn meerdere mogelijkheden om darmlengte te behouden. Tapering van de darm is een goed en relatief eenvoudig voorbeeld hiervan, met name bij type IIIa en b darmatresie. Postoperatieve complicaties betreffen anastomose lekkage, stricturen, intestinale disfunctie en short bowel syndrome. Bij een resterende lengte van <100 cm dunne darm voor het eerste levens jaar is er sprake van short bowel syndrome. Indien er <40 cm dunne darm resteert, is er supplerende voeding middels TPV nodig. In een ontwikkelingsland is parenterale voeding een uitdaging en vaak niet haalbaar gezien de problematiek met centrale lijnen en steriliteit, waardoor mortaliteit voor deze kinderen in low- and middle-income countries veel hoger ligt dan in high-income countries. Indien een goede darmlengte kan worden behouden is een overleving van 90% haalbaar.

Conclusie
Bij een neonaat die zich presenteert met gallig braken en geen meconium lozing binnen 24 uur na de geboorte, moet aan een darmatresie worden gedacht. Begrip van de pathogenese van darmatresie en aanpassing van de operatieve procedure hierop is essentieel voor behoud van darmlengte, enterale functie en overleving van de neonaat. Met name type IIIa en IIIb atresie hebben een hoog complicatierisico en kans op short bowel syndrome.

 

Referenties
Spitz L, Coran E, Operative Pediatric Surgery, 7th edition, Hodder Arnold Publication
Hutson J, O’Brien M, Jones’ Clinical Paediatric Surgery; Diagnosis and Management, 6th edition, Blackwell Publishing
Puri P, Hollwarth M, Pediatric Surgery, 1st edition, Springer

Agenda 2018
 

Algemeen
2 september Alumnidag AIGT, georganiseerd door TROIE, Amsterdam, Nederland
28 september Global Surgery Amsterdam Symposium, Amsterdam, Nederland
3-5 oktober Global Surgery Conference, Karolinska Institut, Stockholm, Zweden
10-13 oktober 39th SICOT Orthopaedic World Congress, Montréal, Canada
1 december Tropen Carrière Dag 2018, Amsterdam Nederland

Cursusdagen
Georganiseerd voor de AIOS-IGT

15 september Urologie, Den Haag, Nederland
29 september Darmnaden, peeshechtingen en wondbehandeling, Amsterdam, Nederland
13 oktober Operatieve gynaecologie & obstetrie, Arnhem, Nederland

NSIS bestuur 2018

Lidmaatschap

Geachte leden, 

Als lid van de NSIS ontvangt u elk kwartaal onze digitale  nieuwsbrief met informatie over onze activiteiten en verhalen uit het veld. Daarnaast worden leden benaderd voor deelname aan interessante projecten en ontwikkelen ze via de NSIS een netwerk van collega's met een passie voor global surgery. Het lidmaatschap kost €30,- per jaar, de factuur heeft u in januari per email ontvangen. Indien u dit nog niet heeft gedaan, verzoeken wij u om dit bedrag over te maken onder vermelding van uw naam en 'Lidmaatschap 2018' naar NL78INGB0006097976
 
Met vriendelijke groet,
 
Het NSIS bestuur

Copyright © 
Our mailing address is: surgicalneed@gmail.com

Want to change how you receive these emails?
You can update your preferences or unsubscribe from this list






This email was sent to <<Email Address>>
why did I get this?    unsubscribe from this list    update subscription preferences
Netherlands Society for International Surgery · Adm. de Ruijterweg 164 R · Amsterdam, Nederland 1056GX · Netherlands

Email Marketing Powered by Mailchimp